《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》已經國務院常務會議審議通過，并于近日印發。國務院新聞辦公室6月9日下午舉行國務院政策例行吹風會，介紹加強醫療保障基金使用常態化監管有關情況。在加強醫療保障基金使用常態化監管方面，將會采取哪些舉措？一起來看——
Q:醫保部門采取哪些有效措施對醫保基金進行常態化監管？
A:具體來說，可以概括為“三個結合”“五個常態化”。
一是點線面結合，推進飛行檢查、專項整治和日常監管常態化。其中，飛行檢查側重于點，專項整治側重于線，日常監管側重于面，這三者有機結合、相輔相成。通過點線面相結合，努力做到檢查一個、查透一個、規范一個，這樣成體系地推進醫保基金監管工作不斷走深走實。
二是現場和非現場相結合，推動智能監控常態化。醫保基金監管對象多、難度大，監管力量相對不足，現場檢查難以及時有效廣泛地覆蓋，這就要求創新理念和方法，運用現代信息技術尋求破解之道，用新技術賦能。在這方面，醫保智能監控是破解監管痛點難點問題的重要舉措之一。通過智能監控的推廣應用，可以實現醫院前端提醒、經辦端事中審核、行政端事后監管的全流程防控。
三是政府監管和社會監督相結合，推進社會監督常態化。不斷完善社會監督制度，暢通舉報投訴渠道，全面推進舉報獎勵制度的落實。截至今年4月，全國累計曝光典型案例達到25.5萬例，傳遞了以零容忍的態度嚴厲打擊欺詐騙保等違法行為的強烈信號，取得了很好的警示震懾作用。接下來，將按照《意見》要求，強化社會協同共治，用好舉報投訴和宣傳曝光這兩個機制，筑牢醫保基金監管的人民防線。
Q:在開展打擊欺詐騙保專項整治工作方面，國家醫保局今年的工作重點有哪些？與以往相比有什么不同？
A:一是聚焦骨科、血液凈化、心血管內科、檢查檢驗、康復理療等重點領域。二是聚焦醫藥結算費用排名靠前的重點藥品、耗材等。三是聚焦虛假就醫、醫保藥品倒賣等重點行為，對異地就醫、門診統籌政策實施后的易發高發違法違規行為也專門提出工作要求。
與以往工作相比，此次專項整治工作有兩個突出特點：一是更加強化部門協同，進一步明確和細化了醫保、公安機關及衛生健康部門的職責，并首次邀請了檢察機關和財政部門加入了醫保領域打擊欺詐騙保專項整治工作，五部門綜合監管的態勢初步形成，為專項整治工作的深入開展奠定了基礎。二是更加重視大數據監管。2023年，國家醫保局將在大數據監管方面著重發力，開展大數據監管試點，通過強化已有醫保反欺詐大數據模型應用，推動建立一批重點領域的反欺詐大數據模型，逐步構建非現場監管和現場監管有機結合的監管新模式，推進醫保基金監管能力提升。
Q:國家衛生健康委如何規范醫療服務行為和醫療機構的收費計費行為？
A:第一，持續提高醫療服務的規范化水平。通過不斷完善醫療管理相關規章制度，制定和修訂相關病種的疾病診療指南、技術操作規程和臨床路徑，來不斷完善醫療服務規范制度體系。修訂發布《醫療機構工作人員廉潔從業九項準則》。
第二，加強醫療機構內控管理。持續落實《國務院辦公廳關于推動公立醫院高質量發展的意見》，不斷健全醫療機構內控管理的制度規范，特別是健全醫療服務價格行為管理規范。
第三，加強教育培訓和激勵引導。持續加強醫保普法教育和醫保相關規定的培訓，提高醫療機構和醫務人員合理使用醫保基金的意識。
第四，完善監測監督管理體系。建立全國監測體系，對醫療質量指標、臨床路徑應用情況、臨床合理用藥情況和重點監控藥品臨床使用情況等進行監測。把規范醫療服務行為納入醫療機構執業許可證定期校驗的內容，納入醫師定期考核內容，也納入大型醫院巡查，加強監督管理。同時持續推進行業作風和醫德醫風建設，將加強醫保基金使用監管、整治欺詐騙保等納入糾正醫藥購銷領域和醫療服務中不正之風工作要點，依法依規嚴肅懲處違法違規行為。同時突出重點，開展不合理醫療檢查專項治理、“民營醫院管理年”等專項行動，重點查處、集中整治醫療機構不合理使用醫保基金等行為。
Q:公安機關如何打擊詐騙醫保基金違法犯罪活動？
A:公安機關按照加強醫保監管常態化的要求，重拳打擊詐騙醫保基金違法犯罪活動，加強事前、事中、事后的行刑銜接，堅決維護國家醫保基金安全。一是保持高壓嚴打態勢，對詐騙醫保基金違法犯罪保持零容忍，發現一起，立案查處一起，重點懲處團伙組織者和職業騙保人，全力追繳贓款贓物，最大限度挽回國家醫保基金損失。二是強化部門聯動，公安機關將會同醫保、衛健等部門持續聯合開展專項打擊整治，切實增強打擊整治的工作合力。三是全面加強宣傳引導，通過新聞媒體及時曝光一批典型案件，揭露其犯罪手法，形成警示震懾，教育引導群眾知法守法，依法用好醫保基金，切實維護合法權益。
Q:國家醫保局將如何落實《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》要求，切實守護好老百姓的“看病錢”“救命錢”？
A:2023年，國家醫保局將堅決貫徹落實《意見》要求，不斷壓實各方監管責任，切實加強醫保基金使用常態化監管，綜合運用飛檢、專項整治等多種監管手段，以零容忍的態度嚴厲打擊各類欺詐騙保的違法違規行為，堅決守住醫保基金安全底線。同時，我們還將從以下幾個方面進一步落實《意見》要求。
一是推進智能監控做實做細。研究出臺《關于全面推進醫療保障基金智能審核和監控的通知》，初步實現全國智能監控“一張網”。
二是進一步強化依法行政。在系統總結《醫療保障基金使用監督管理條例》貫徹落實情況的基礎上，我們正在研究《條例》的實施細則，對《條例》中的一些原則性、授權性規定進一步細化。
三是用好醫保基金監管綜合評價制度。有效發揮綜合評價的“指揮棒”作用。
四是加強政策宣傳。用好用活正反兩方面的典型，對違法違規使用醫保基金的反面典型，要嚴厲懲處，及時公開曝光，發揮警示震懾作用；對于合規使用醫保基金的先進典型，要加大正面宣傳，發揮正向激勵作用。
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