《惠州市醫(yī)療保障局 惠州市財(cái)政局 國(guó)家稅務(wù)總局惠州市稅務(wù)局關(guān)于落實(shí)省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障和醫(yī)療保障待遇清單有關(guān)規(guī)定的通知》的政策解讀

　　《惠州市醫(yī)療保障局  惠州市財(cái)政局 國(guó)家稅務(wù)總局惠州市稅務(wù)局

　　關(guān)于落實(shí)省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障和醫(yī)療保障待遇清單

　　有關(guān)規(guī)定的通知》的政策解讀

　　《惠州市醫(yī)療保障局 惠州市財(cái)政局 國(guó)家稅務(wù)總局惠州市稅務(wù)局關(guān)于落實(shí)省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障和醫(yī)療保障待遇清單有關(guān)規(guī)定的通知》（惠醫(yī)保規(guī)〔2022〕2號(hào)）于2022年12月1日起施行，根據(jù)《惠州市政府系統(tǒng)政策解讀工作細(xì)則（試行）》（惠府辦函〔2018〕170號(hào)）的相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就文件解讀如下：

　　一、文件的制定背景說明

　　2021年12月31日，省政府辦公廳印發(fā)了《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《省門診共濟(jì)保障辦法》），對(duì)用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入統(tǒng)籌基金、個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)、普通門診統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人賬戶使用范圍和資金處理等內(nèi)容進(jìn)行明確。省要求各地級(jí)以上市根據(jù)《省門診共濟(jì)保障辦法》進(jìn)一步完善政策、加強(qiáng)管理，同步調(diào)整普通門診統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶政策，妥善處理好改革前后的政策銜接。根據(jù)《省門診共濟(jì)保障辦法》，經(jīng)梳理我市醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策，我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位繳費(fèi)劃入統(tǒng)籌基金標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)、普通門診統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)、個(gè)人賬戶管理等政策需同步進(jìn)行調(diào)整。

　　2022年2月11日，省醫(yī)保局會(huì)同省財(cái)政廳聯(lián)合印發(fā)了《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財(cái)政廳關(guān)于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實(shí)施方案》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號(hào)），其中明確了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)費(fèi)率等籌資政策。根據(jù)省的要求，我市職工醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)需進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。

　　《惠州市人民政府關(guān)于印發(fā)〈惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法〉的通知》（惠府〔2021〕1號(hào)）第二十六條明確“市醫(yī)保、財(cái)政部門可根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展情況及國(guó)家、省、市相關(guān)要求，按照規(guī)定程序，對(duì)醫(yī)保繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助和相關(guān)醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整。市醫(yī)保部門應(yīng)根據(jù)本辦法會(huì)同相關(guān)部門制定并完善相應(yīng)的配套文件。”因此，市醫(yī)保局牽頭制定印發(fā)本通知。

　　二、法律法規(guī)政策依據(jù)

　　（一）《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）

　　（二）《國(guó)家醫(yī)保局 財(cái)政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號(hào)）

　　（三）《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號(hào)）

　　（四）《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財(cái)政廳關(guān)于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實(shí)施方案》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號(hào)）

　　（五）《惠州市人民政府關(guān)于印發(fā)〈惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法〉的通知》（惠府〔2021〕1號(hào)）

　　三、主要內(nèi)容

　　（一）調(diào)整職工醫(yī)保普通門診支付限額和支付比例

　　根據(jù)《省門診共濟(jì)保障辦法》第四條“年度最高支付限額不低于各地級(jí)以上市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的2%”和“職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，在職職工發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，一級(jí)及以下醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支付比例不低于60%，二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不低于55%，三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不低于50%，退休人員支付比例適當(dāng)提高”的規(guī)定，將職工普通門診支付限額和普通門診支付比例調(diào)整如下：

　　1.調(diào)整年度最高支付限額。將職工醫(yī)保普通門診年度最高支付限額從每人每年1000元調(diào)整為我市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的2%（取整數(shù)到元）。職工醫(yī)保普通門診年度最高支付限額由市醫(yī)療保障部門每年定期向社會(huì)公布。按照我市現(xiàn)行政策，診斷為各類精神疾病的患者不設(shè)年度最高支付限額。

　　2.調(diào)整單次限額。將職工醫(yī)保普通門診每次支付限額由目前的140元調(diào)整為200元。按照我市現(xiàn)行政策，慢性病患者普通門診發(fā)生的長(zhǎng)期處方醫(yī)藥費(fèi)用每次支付限額為年度最高支付限額的50%。

　　3.調(diào)整報(bào)銷比例。按照我市現(xiàn)行政策，參保職工可在本市行政區(qū)域內(nèi)選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，作為本人的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，選定本市行政區(qū)域內(nèi)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，普通門診政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例分別為80%、60%、55%。調(diào)整后，單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保參保職工選定本市行政區(qū)域內(nèi)一級(jí)（含基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，普通門診政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例仍分別為80%、60%、55%。統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保參保職工選定本市行政區(qū)域內(nèi)一級(jí)（含基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，普通門診政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例分別為85%、65%、60%。退休人員選定本市行政區(qū)域內(nèi)一級(jí)（含基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，普通門診政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例分別為87%、67%、62%。

　　（二）調(diào)整職工醫(yī)保個(gè)人賬戶劃入比例

　　《省門診共濟(jì)保障辦法》第七條規(guī)定：“在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入，月計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)月基數(shù)的2%，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入統(tǒng)籌基金。退休人員個(gè)人賬戶由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按定額劃入，月劃入額度為2021年各地市基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%。靈活就業(yè)人員參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保的，個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)參照?qǐng)?zhí)行。單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保個(gè)人賬戶具體辦法另行制定。”

　　1.調(diào)整在職職工個(gè)人賬戶的構(gòu)成比例。參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保的在職職工個(gè)人賬戶的構(gòu)成從“參保職工個(gè)人繳費(fèi)和依據(jù)不同年齡段按規(guī)定比例劃入的單位繳費(fèi)部分及存款利息組成”調(diào)整為“參保職工個(gè)人繳費(fèi)部分和存款利息組成”，在職職工個(gè)人賬戶不再按照“35周歲（含35周歲）以下的職工，按本人繳費(fèi)基數(shù)的1%劃入；35周歲以上至45周歲（含45周歲）的職工，按本人繳費(fèi)基數(shù)的1.3%劃入；45周歲以上至退休前的職工（包括達(dá)到退休年齡但未達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的參保職工），按本人繳費(fèi)基數(shù)的2%劃入”的規(guī)定劃入；單位繳費(fèi)全部計(jì)入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金賬戶，節(jié)流的統(tǒng)籌基金主要用于提高參保職工的普通門診待遇。

　　2.調(diào)整職工醫(yī)保退休人員個(gè)人賬戶構(gòu)成。退休人員的個(gè)人賬戶劃入從“退休人員以本人基本養(yǎng)老金或退休金（未領(lǐng)取養(yǎng)老金或退休金及本人養(yǎng)老金或退休金低于全市上年度職工月平均工資80%的，按全市上年度職工月平均工資的80%計(jì)算）為基數(shù)按4.5%的比例劃入”調(diào)整為按定額劃入，即按我市2021年基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%。根據(jù)省醫(yī)保局明確的統(tǒng)計(jì)口徑，我市2021年基本養(yǎng)老金月平均金額為我市2021年企業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)人均養(yǎng)老金和機(jī)關(guān)養(yǎng)老保險(xiǎn)人均養(yǎng)老金的簡(jiǎn)單算術(shù)平均數(shù)，按此計(jì)算定額劃入標(biāo)準(zhǔn)為136元。

　　（三）調(diào)整職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的使用范圍和管理規(guī)定

　　《省門診共濟(jì)保障辦法》第九、十條規(guī)定：“個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出，個(gè)人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女以下費(fèi)用：（一）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。（二）在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。（三）配偶、父母、子女參加居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)。（四）參保人員本人退休時(shí)未達(dá)到職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限的繳費(fèi)費(fèi)用。（五）在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費(fèi)用。（六）其他符合國(guó)家、省規(guī)定的費(fèi)用。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。”第十一條規(guī)定：“當(dāng)參保人員出現(xiàn)以下各種特殊情況時(shí)，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)處理個(gè)人賬戶資金。（一）參保人員省內(nèi)跨市轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，個(gè)人賬戶資金跨市使用，不劃轉(zhuǎn)、不提現(xiàn)。參保人員跨省轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，個(gè)人賬戶資金原則上隨其劃轉(zhuǎn)，特殊情況無法轉(zhuǎn)移時(shí)可以劃入本人銀行賬戶。（二）跨省異地安置退休人員經(jīng)本人申請(qǐng)，可將個(gè)人賬戶資金劃入本人銀行賬戶。（三）參保人員在參保期間應(yīng)征入伍，經(jīng)本人申請(qǐng)，個(gè)人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。（四）參保人員死亡后，經(jīng)申請(qǐng)，其個(gè)人賬戶資金可一次性劃入本人銀行賬戶，或者按規(guī)定繼承。（五）參保人員出境（包括港澳臺(tái)地區(qū)）定居的，經(jīng)本人申請(qǐng)，其個(gè)人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。”我市按照省規(guī)定執(zhí)行。

　　（四）調(diào)整職工醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

　　“廣東省醫(yī)療保障待遇清單”明確：“2.1職工醫(yī)保用人單位繳費(fèi)基數(shù)為本單位職工繳費(fèi)工資總額，個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)為本人工資收入。生育保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)與職工醫(yī)保一致。靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保，以個(gè)人申報(bào)的工資收入為繳費(fèi)基數(shù)”“3.1.1 統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保:用人單位費(fèi)率為6%左右，具體費(fèi)率由省醫(yī)療保障局根據(jù)我省經(jīng)濟(jì)發(fā)展和基金收支情況確定，全省統(tǒng)一執(zhí)行,各市不得自行調(diào)整。現(xiàn)行規(guī)定低于5%的市,2022年底前提高至5%。個(gè)人費(fèi)率為2%，2022年底前調(diào)整到位。3.1.2 單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保:逐步統(tǒng)一單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保費(fèi)率，費(fèi)率與統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保用人單位費(fèi)率一致。現(xiàn)行規(guī)定低于2%的市，2022年底前提高至2%及以上”，同時(shí)明確了繳費(fèi)基數(shù)的上限和下限。根據(jù)省的要求將繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)同步調(diào)整：

　　1.統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保單位繳費(fèi)費(fèi)率仍按照現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。根據(jù)“廣東省醫(yī)療保障待遇清單”要求，統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保單位繳費(fèi)費(fèi)率仍按現(xiàn)行費(fèi)率執(zhí)行。參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保的，用人單位按本單位職工月繳費(fèi)工資總額的5.6%（其中包含生育保險(xiǎn)費(fèi)率0.5%）逐月繳納，職工個(gè)人按本人月工資收入的2%逐月繳納。

　　2.根據(jù)省的要求和我市實(shí)際調(diào)整單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

　　（1）2022年12月1日至2023年6月30日單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保維持目前的繳費(fèi)水平。目前單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為全市上年度全口徑職工月平均工資的1.6%（含生育保險(xiǎn)0.2%），單位繳費(fèi)為112元/人/月（含補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)）。根據(jù)“廣東省醫(yī)療保障待遇清單”要求，將單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保單位繳費(fèi)基數(shù)由“全市上年度全口徑職工月平均工資”調(diào)整為本單位職工月繳費(fèi)工資總額，同時(shí)相應(yīng)調(diào)整費(fèi)率，費(fèi)率設(shè)置為2.7%與目前繳費(fèi)水平相當(dāng)。按繳費(fèi)基數(shù)下限繳費(fèi)的，單位繳費(fèi)為113元/人/月（含補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)），基本與目前繳費(fèi)金額相同。2022年12月1日至2023年6月30日單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保維持目前的繳費(fèi)水平，即用人單位按本單位職工月繳費(fèi)工資總額的2.7%（其中包含生育保險(xiǎn)費(fèi)率0.5%）逐月繳納，職工個(gè)人不繳費(fèi)。

　　（2）2023年7月1日起單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保單位繳費(fèi)費(fèi)率調(diào)整為4%。根據(jù)“廣東省醫(yī)療保障待遇清單”關(guān)于逐步將單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保費(fèi)率與統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保用人單位費(fèi)率統(tǒng)一的要求，2023年7月1日起用人單位按本單位職工月繳費(fèi)工資總額的4%（其中包含生育保險(xiǎn)費(fèi)率0.5%）逐月繳納，職工個(gè)人不繳費(fèi)。單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保單位繳費(fèi)費(fèi)率將根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)要求逐步調(diào)整至與統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保單位繳費(fèi)費(fèi)率一致。

　　3.明確繳費(fèi)基數(shù)上下限。根據(jù)“廣東省醫(yī)療保障待遇清單”要求，明確繳費(fèi)基數(shù)低于全市上上年度全口徑職工月平均工資（全口徑職工月平均工資按全市城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位就業(yè)人員平均工資和城鎮(zhèn)私營(yíng)單位就業(yè)人員平均工資加權(quán)計(jì)算）60%的，按全市上上年度全口徑職工月平均工資60%計(jì)征（簡(jiǎn)稱醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)下限）；繳費(fèi)基數(shù)高于全市上上年度全口徑職工月平均工資300%的，高出部分不計(jì)征職工醫(yī)保費(fèi)（簡(jiǎn)稱醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)上限）。醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)的上限和下限由稅務(wù)部門與醫(yī)保部門每年定期聯(lián)合發(fā)布。

　　4、明確靈活就業(yè)人員繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。靈活就業(yè)人員由個(gè)人按個(gè)人申報(bào)月工資收入的7.1%（如選擇參加單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保的，按2.2%，2023年7月1日起按3.5%）逐月繳納。靈活就業(yè)人員首次參保時(shí)按個(gè)人申報(bào)的月工資收入確定繳費(fèi)基數(shù)，原則上今后每年的1月份申報(bào)當(dāng)年工資收入，年度內(nèi)不予調(diào)整。

　　5、明確領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員、因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的工傷職工繳費(fèi)按國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，其他特殊人群繳費(fèi)從其規(guī)定。“廣東省醫(yī)療保障待遇清單”明確“2.2失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，在失業(yè)保險(xiǎn)關(guān)系所在地參加職工醫(yī)保，以本市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，應(yīng)當(dāng)繳納的職工醫(yī)保費(fèi)從失業(yè)保險(xiǎn)基金中支付，個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。2.3 因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的工傷職工，在傷殘津貼領(lǐng)取地參加職工醫(yī)保，以工傷職工傷殘津貼為繳費(fèi)基數(shù)，應(yīng)當(dāng)由用人單位繳納的職工醫(yī)保費(fèi)按照規(guī)定由用人單位或工傷保險(xiǎn)基金支付，個(gè)人按規(guī)定繳費(fèi)。”其他特殊人群繳費(fèi)從其規(guī)定。

　　四、實(shí)施時(shí)間

　　本通知自2022年12月1日起施行，有效期5年。我市之前職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和生育保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。國(guó)家和省對(duì)門診共濟(jì)保障、待遇清單有新的規(guī)定的，按新的規(guī)定執(zhí)行。